类风湿关节炎不只是关节痛 尽早规范治疗很重要

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类风湿关节炎如何预防?为何会影响心、肺等多脏器健康?治疗是否影响生育?……近日,中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授和江苏省人民医院风湿免疫科主任张缪佳教授共同做客亚美游会客厅“健康汇”特别访谈,与网友交流类风湿关节炎相关话题。
精彩观点
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类风湿关节炎容易损伤多脏器 需科学应对
类风湿关节炎容易损伤多脏器 需科学应对
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据了解,风湿免疫科是以治疗风湿病学相关疾病为主的科室,涵盖了多种疾病,常见的有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、骨关节炎等。除此之外,一些疑难危重症例如血管炎等也属于风湿免疫科诊疗范畴。

曾小峰指出,在风湿免疫科中,临床上很常见的是类风湿关节炎,该疾病是一种全身系统性的自身免疫病,主要影响部位是关节,由于自身免疫系统受到影响,该疾病还会造成多个脏器损伤,例如肺部、皮肤、心血管等等,甚至部分人群会出现肾脏、眼睛等方面的问题,这些疾病给患者带来的影响往往是致命的。

类风湿关节炎高发年龄段在四五十岁,很多人认为该疾病是一种老年病,近年来,随着诊断技术的提高,出现了越来越多早期的年轻患者。曾小峰表示,“现在小到儿童,大到七八十岁的老人都可能诊断出类风湿关节炎,因为我们对疾病的认识及诊断水平提高了,过去不典型的早期疾病表现也会被更早地诊断出来,相应的这一疾病的发病率也提高了,目前,我国大约有500万名患者。”

据了解,类风湿关节炎是致残性疾病,对患者的生活质量以及愈后有很大的影响。曾小峰介绍,数据显示,有不到20%类风湿关节炎患者会在发病后一到五年内出现残疾状况,如果疾病持续了15年以上,这一数据会达到61.3%。

“一旦残疾,就会造成患者失去生活功能和社会功能,不仅患者需要终身治疗、长期服药,而且需要其他人的照顾,对家庭、社会甚至国民经济都有很大的影响,这一疾病受到了全世界的关注。”曾小峰说。

据介绍,类风湿关节炎与多种因素相关,例如牙周炎、吸烟等都可能导致类风湿关节炎。曾小峰表示,目前还没有特别有效的方法预防类风湿关节炎的发生,想要不让病情加重,就要科学地看待这一疾病。首先,日常生活中,对类风湿关节炎要有一个系统的了解。其次,对该疾病要有心理准备,生活规律,保持乐观向上的生活态度,适当运动,合理饮食等。这对疾病的治疗很有帮助。再次,如果发现疾病,就要到正规的医院进行检查、及时治疗,通过药物来控制疾病进展,以免病情加重。

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多种因素可引发类风湿关节炎
多种因素可引发类风湿关节炎
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类风湿关节炎是一种主要以侵犯关节为主的全身性疾病,目前来看发病原因不是很明确,是遗传因素和环境因素共同作用的结果,很多因素可能都参与了类风湿关节炎的发生和发展。张缪佳表示,从遗传的角度看,类风湿关节炎的患者带有一些易感基因,这种易感基因并不是直接的遗传病,比如,类风湿关节炎的患者生的孩子不一定有类风湿关节炎,但是相比较没有类风湿关节炎的家庭,发病率可能会高一些。

在环境因素当中,首先涉及到的是感染,包括病毒感染、细菌以及其他致病菌感染。其中,牙周炎以及肠道微生态紊乱和类风湿关节炎发病有很密切的关系;除此之外,吸烟与类风湿关节炎有很明确的关系,这个关系包括了吸烟的持续时间、吸烟的量,吸烟的人跟不吸烟的人相比,类风湿关节炎发病率明显提高。此外,类风湿关节炎总体来说还是女性多见,因此,类风湿关节炎与内分泌及激素水平都有关。

谈及类风湿关节炎的症状,张缪佳表示,类风湿关节炎开始时是关节肿胀、疼痛,活动受限;如果疾病控制不佳,会造成关节畸形以及涉及到全身的多器官损害。

“类风湿关节炎最早出现的症状还是关节症状,因此当患者出现一个或者几个关节肿胀疼痛时就需要注意。类风湿关节炎的关节症状包括肿胀、疼痛、活动受限以及晨僵。”张缪佳表示,还要关注出现症状的部位,手指的小关节,比如手掌和手指之间的掌指关节,以及腕关节,这些都是早期类风湿关节炎易发的部位;一些大的部位,比如肘关节、肩关节、膝关节等也有发病可能,当患者出现一个以上的关节肿胀就需要就医。“类风湿关节炎是慢性关节炎,如果症状发生的时间超过6个星期 ,这样的病人很可能是类风湿关节炎。”张缪佳提示。

晨僵是类风湿关节炎的一个典型症状,但不是所有的晨僵都与类风湿关节炎有关。张缪佳介绍,当患者在休息以后,尤其是早晨起来时,关节会出现僵硬的表现,比如活动不利、握拳比较困难,这样的情况叫做晨僵。“晨僵的时间长短是从早晨起来发现僵硬到可以活动的这段时间,如果只是僵一会儿,活动一下就改善了,不算是类风湿关节炎的表现,如果晨僵超过30分钟以上,甚至一个小时以上,乃至一个上午都僵硬,这才是典型的类风湿关节炎的表现。”张缪佳说。

此外,类风湿关节炎的共患疾病问题越来越受到关注。张缪佳表示,类风湿关节炎患者容易出现严重的骨质疏松,同时还经常伴有情绪障碍,抑郁等。由于类风湿关节炎是一种炎症性疾病,患者体内有大量炎症因子,会影响到血管,因此会导致心血管疾病多发。

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类风湿关节炎患者应做好“达标治疗”
类风湿关节炎患者应做好“达标治疗”
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曾小峰介绍,上世纪70、80年代,临床上多用非甾体类抗炎药以及传统DMARDs即改善病情的抗风湿药物,来缓解类风湿关节炎疼痛和控制症状,但这种药物作用慢,有效率也不太高。从21世纪开始,出现了针对单一炎症介质TNFa治疗的生物制剂,目前还出现了一类创新药物,即小分子化合物靶向药(口服的JAK激酶抑制剂),都能很好地控制和治疗疾病。

“可以说,21世纪是生物制剂和小分子化合物‘比翼双飞’的时代,能够有效治疗类风湿关节炎的药物越来越多。通过合理规范用药,大多数患者的病情都能得到很好的控制。”曾小峰呼吁,对于一些治疗类风湿关节炎的有效药物,尽早纳入医保将能惠及更多患者。从卫生经济学角度考虑,类风湿关节炎患者如果控制不当可能导致残疾、工作能力丧失等后果,给家庭和社会带来沉重负担,相比之下,早期给予患者有效的药物治疗更“划算”,治疗效果也更好。

在类风湿关节炎治疗过程中,不少患者还存在认识误区:有些人“见好就收”,治疗不彻底;有些人不定期随访,治疗方案早已失效却仍然坚持;有些人频繁换药,导致药物没有充足的起效时间。对此,曾小峰表示,类风湿关节炎患者的依从性非常重要,要在专科医生的指导下接受治疗,并定期随访评估病情。为规范我国类风湿关节炎的诊断及治疗,中华医学会风湿病学分会在2018年5月出台了《中国类风湿关节炎诊疗指南》(以下简称“指南”),结合我国类风湿关节炎的特点给出了改善治疗的具体指导和建议。

“指南提出要‘达标治疗’,尽早控制病情发展。有很多证据显示,类风湿关节炎患者如果早期达标治疗,其愈后获益较大,出现残疾的可能性也越小。”曾小峰指出,很多患者在吃药后病情仍然没有缓解,实际上就是没有达标,建议在坚持一种治疗方案三个月后由医生进行评估,如果疗效不好,说明方案不佳,就要考虑更换方案,直到治疗有效。

类风湿关节炎是一个慢性疾病,患者该如何做好自我管理?对此,曾小峰提出,首先,患者应该树立对疾病的正确认识,在专科医生的指导下开展规范治疗。其次,医生作为和患者“同一战壕的战友”,要积极推广科普教育,提高患者依从性,实现科学合理施治。“慢病管理不单是医生、患者的责任,还需要政府、社会各界共同参与,让患者从社区医院、二级医院到三级医院整个医疗系统里都能得到很好的照护、 治疗。”

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治疗类风湿关节炎重在早诊早治
治疗类风湿关节炎重在早诊早治
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张缪佳表示,如果有些类风湿关节炎患者已经出现了关节畸形,可采取关节置换手术。但在手术前,医生也需要评估病人的病情,如果在活动期,可以先服用抗风湿药物控制病情的进展,在缓解期做手术比较有利。此外,患者在手术过程中,医生也需要对患者的抗风湿药物进行调整。

对于类风湿关节炎的治疗,张缪佳指出,患者早期治疗非常重要,而患者得到早期治疗的前提是遇到正规的风湿病专科医生,这也是目前需要解决的问题。提倡能够在普通内科医生中进行对于早期类风湿关节炎特征的学习,发现此类患者后可以及时的转送到风湿病专科,这是非常重要的。患者在发病6个月内就能确诊为类风湿关节炎,然后接受正规的治疗,并保持良好的依从性,那么,可以在治疗后三到六个月时通过随访评估患者的治疗效果是否达标,达标后可以继续原方案,如果没有达标就需要改变方案,直至达到治疗目标。

此外,类风湿患者生育问题也是大家普遍关心的问题,张缪佳表示,对于类风湿关节炎患者来说,不会影响生育,但需要注意以下几个问题:第一,如果是类风湿关节炎活动期,建议先控制疾病,之后当患者进入缓解期时,再考虑生育问题会更好一些。第二,在备孕期间需要进行药物梳理,有些药物在妊娠前就要停药,但在妊娠前或者妊娠期间有些药物是可以给患者使用的。

患者在怀孕过程中如何进行监测?张缪佳表示,类风湿关节炎患者在妊娠早中期时,可能病情反而会缓解,疼痛会改善,这和孕妇体内的雌激素和孕激素水平有关系,所以病情可能不会加重。当有些患者经过前期治疗以后,因为停药导致疾病在妊娠期内复发时,这些患者可以使用生物制剂治疗。医生更多考虑,在早期和中期使用生物制剂更安全一些,到了晚期时,可能会引起胎儿体内抗体的增多。张缪佳指出,如果整个孕期都需要服用药物的话,应该也是可以的,只是产后要对新生儿做一些监测,并且对疫苗接种有一些特殊要求,因为孩子的保护也很重要。

曾小峰,张缪佳

曾小峰,北京协和医院风湿免疫科主任、博士生/博士后导师、国家重点研发计划项目首席科学家、中华医学会风湿病学分会主任委员、中国医师协会风湿免疫科医师分会会长、中国康复医学会骨与关节及风湿病分会候任主任委员、中国免疫学会临床免疫学分会副主任委员等。

张缪佳,主任医师,教授,博士生导师。现任南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)风湿免疫科主任,兼任中华医学会风湿病学分会常务委员,中国医师协会风湿病学分会常务委员,江苏省医师协会风湿病学分会主任委员,江苏省医学会风湿病学分会第八、九届主任委员等。

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